Custo-minimização de curativos para cateter venoso central: gaze estéril versus filme transparente / Cost-minimization of bandage for central venous catheter: sterile gauze versus transparent film / Minimización de costes del vendage para catéter venoso central: gasa estéril versus película transparente

Objetivo: comparar o custo entre coberturas com filme transparente versus gaze estéril e fita adesiva microporosa em curativos de acesso venoso central. Método: estudo estatístico, prospectivo, observacional, com abordagem quantitativa à luz da avaliação econômica de saúde. Foram avaliadas 109 coberturas com filme e 168 com gaze, durante 27 dias. Na análise utilizouse o Software Tree Age para se calcular a probabilidade de cada decisão. Resultado: a média de uso das coberturas por dia foi de 2,22 inserções cobertas com filme e 3,43 com gaze. Houve necessidade de troca extra em 38 (23%) das coberturas com gaze e em 16 (15%) das coberturas com filme transparente. Observou-se custo final médio para gaze (R$389,44) 3,7 vezes maior que o filme transparente (R$104,95) durante o período estudado. Conclusão: cobertura com filme transparente tem menor custo quando comparado com cobertura com gaze estéril.

Objective: to compare the cost of transparent film and sterile gauze fixed by microporous adhesive tape in central venous access dressings. Method: quantitative, prospective, observational, statistical study in the light of health economics. A total of 109 film and 168 gauze covers were evaluated for 27 days. Tree Age software was used to calculate the probability of each decision. Results: coverings used per day averaged 2.22 with transparent film-covered inserts and 3.43 with gauze. Additional changes were necessary in 38 (23%) coverings with gauze and 16 (15%) with transparent film. During the study period, the average final cost of gauze (R$ 389.44) was 3.7 times higher than transparent film (R$104.95). Conclusion: transparent film dressing is less expensive than sterile gauze covering.

Objetivo: comparar el costo de la película transparente y la gasa estéril fijada con cinta adhesiva microporosa en apósitos de acceso venoso central. Método: estudio cuantitativo, prospectivo, observacional, estadístico a la luz de la economía de la salud. Se evaluaron un total de 109 películas y 168 cubiertas de gasa durante 27 días. Se utilizó el software Tree Age para calcular la probabilidad de cada decisión. Resultados: los recubrimientos utilizados por día promediaron 2,22 con inserciones transparentes recubiertas con película y 3,43 con gasas. Fueron necesarios cambios adicionales en 38 (23%) revestimientos con gasa y 16 (15%) con película transparente. Durante el período de estudio, el costo final promedio de la gasa (R $ 389,44) fue 3,7 veces superior al de la película transparente (R $ 104,95). Conclusión: el apósito de película transparente es menos costoso que el recubrimiento de gasa estéril.

Custos atribuíveis a obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saúde, Brasil, 2018 / Costs attributable to obesity, hypertension, and diabetes in the Unified Health System, Brazil, 2018 / Costos atribuibles a la obesidad, la hipertensión y la diabetes en el Sistema Único de Salud de Brasil, 2018

RESUMO Objetivo. Estimar os custos atribuíveis a hipertensão arterial, diabetes e obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil em 2018. Métodos. Realizou-se uma estimativa dos custos atribuíveis a doenças crônicas não transmissíveis a partir dos riscos relativos e das prevalências populacionais de hipertensão, diabetes e obesidade, considerando custos de hospitalizações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos distribuídos pelo SUS para tratamento dessas doenças. As informações de custo foram obtidas nos sistemas de informação em saúde disponíveis no SUS. A análise explorou os custos das doenças segundo sexo e idade na população adulta. Resultados. Os custos totais de hipertensão, diabetes e obesidade no SUS alcançaram 3,45 bilhões de reais (R$) (IC95%: 3,15 a 3,75) em 2018, ou seja, mais de 890 milhões de dólares (US$). Desses custos, 59% foram referentes ao tratamento da hipertensão, 30% ao do diabetes e 11% ao da obesidade. No total, 72% dos custos foram com indivíduos de 30 a 69 anos de idade e 56%, com mulheres. Considerando separadamente a obesidade como fator de risco para hipertensão e diabetes, os custos atribuíveis a essa doença chegaram a R$ 1,42 bilhão (IC95%: 0,98 a 1,87), ou seja, 41% dos custos totais. Conclusões. As estimativas dos custos atribuíveis às principais doenças crônicas associadas à alimentação inadequada evidenciam a grande carga econômica dessas doenças para o SUS. Os dados mostram a necessidade de priorizar políticas integradas e intersetoriais para a prevenção e o controle da hipertensão, do diabetes e da obesidade e podem apoiar a defesa de intervenções como medidas fiscais e regulatórias para alcançar os objetivos da Década de Ação das Nações Unidas sobre Nutrição.(AU)

ABSTRACT Objective. To estimate the cost attributable to arterial hypertension, diabetes and obesity in the Unified Health System of Brazil in 2018. Method. The study estimated the cost attributable to non-communicable chronic diseases based on relative risk and population prevalence of hypertension, diabetes, and obesity, considering the cost of hospitalizations, outpatient procedures, and medications distributed by the SUS to treat these diseases. Cost data were obtained from SUS information systems. The analysis explored the cost of disease according to sex and age in the adult population. Results. The total cost of hypertension, diabetes, and obesity in the SUS reached R$ 3.45 billion (95%CI: 3.15-3.75) in 2018, that is, more than US$ 890 million. Of this amount, 59% referred to the treatment of hypertension, 30% to diabetes, and 11% to obesity. The age group from 30 to 69 years accounted for 72% of the total costs, and women accounted for 56%. When obesity was considered separately as a risk factor for hypertension and diabetes, the cost attributable to this diseases reached R$ 1.42 billion (95%CI: 0.98-1.87), i.e., 41% of the total cost. Conclusions. The estimates of costs attributable to the main chronic diseases associated with inadequate diet revealed a heavy economic burden of these disorders for the SUS. The data show the need to prioritize integrated and intersectoral policies for the prevention and control of hypertension, diabetes, and obesity, and may support the advocacy for interventions such as fiscal and regulatory measures to ensure that the objectives of the United Nations Decade of Action on Nutrition are met.(AU)

RESUMEN Objetivo. Estimar los costos atribuibles a la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad en el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil en el 2018. Métodos. Se estimaron los costos atribuibles a las enfermedades crónicas no transmisibles a partir de los riesgos relativos y de las tasas de prevalencia poblacional de hipertensión, diabetes y obesidad, teniendo en cuenta los costos de hospitalización, los procedimientos ambulatorios y los medicamentos distribuidos por el SUS para el tratamiento de esas enfermedades. Los datos de costos se obtuvieron en los sistemas de información de salud disponibles en el SUS. En el análisis se exploraron los costos de las enfermedades según el sexo y la edad de la población adulta. Resultados. Los costos totales atribuibles a la hipertensión, la diabetes y la obesidad en el SUS alcanzaron R$ 3,450 milliones (IC 95%: de 3,15 a 3,75) en el 2018, o sea, más de US$ 890 millones. De esos costos, 59% correspondió al tratamiento de la hipertensión, 30% al de la diabetes y 11% al de la obesidad. En total, 72% de los costos correspondieron a personas de 30 a 69 años y 56%, a mujeres. Al considerarse por separado la obesidad como factor de riesgo de hipertensión y diabetes, los costos atribuibles a esa enfermedad alcanzaron R$ 1.420 millones (IC 95%: de 0,98 a 1,87), o sea, 41% del total. Conclusiones. Las estimaciones de los costos atribuibles a las principales enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación inadecuada ponen de manifiesto la pesada carga económica de esas enfermedades para el SUS. Los datos muestran la necesidad de priorizar políticas integradas e intersectoriales para la prevención y el control de la hipertensión, la diabetes y la obesidad, y permiten apoyar la defensa de intervenciones como medidas fiscales y regulatorias para alcanzar los objetivos del Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre la Nutrición.(AU)

Câncer pediátrico: avaliação econômica de tecnologias que evitam efeitos colaterais ao tratamento / Pediatric câncer: economic evaluations of technologies to avoid treatment colateral effects

Com o objetivo de contribuir para a tomada de decisão do processo de gestão de tecnologias no âmbito do SUS, foi desenvolvida neste trabalho, uma avaliação de custo efetividade que compare o uso do dexrazoxano em diferentes populações e o uso do acelerador de prótons com o de fótons para tratar crianças com meduloblastoma. O horizonte temporal de toda a vida do paciente e a perspectiva de análise do SUS, foram usados em ambos os estudos. Uma análise de impacto orçamentário para cada tecnologia também foi construída. Após uma busca na literatura, foi desenvolvido um modelo de Markov capaz de comparar o uso do dexrazoxano em 6 perfis de pacientes com risco de desenvolver cardiotoxicidade. Usar o medicamento nas crianças menores de 5 anos de idade se mostrou a alternativa mais custo-efetiva (ICER de R$6.156,96), seguido de usar em todos os pacientes (ICER de R$ 58.968,7). Caso o preço diminua a um valor menor que R$250,00 por frasco, a alternativa de usar em todas as crianças se torna a mais custo-efetiva. O impacto orçamentário ao final de 5 anos foi de R$30.622.404,81 para uso apenas nas crianças menores de 5 anos. Usar a tecnologia em todas as crianças, produziria um impacto incremental de R$ 94.352.898,77. Para avaliar o custo-efetividade do acelerador de prótons, foi desenvolvido um modelo de microssimulação comparando cenários de vida útil dos equipamentos e número de pacientes tratados. Como cenário base foi adotado os parâmetros de 50 pacientes com vida útil dos equipamentos de 20 anos. Para esse cenário, o ganho em QALY foi de 2,71 e o ICER médio de R$171.012,51/QALY. Para o limiar de disposição a pagar de 1 PIB percapita foi observado que a incorporação da tecnologia seria custo-efetiva, se fosse tratar a partir de 150 pacientes. A vida útil dos equipamentos e as outras variáveis tiveram participação limitada ao serem variadas na análise de sensibilidade, sem alterar significativamente as respostas do modelo. Ao final de 20 anos, o impacto orçamentário foi de R$ 345.598.440,91. O estudo recomenda a incorporação do dexrazoxano para crianças menores de 5 anos e não recomenda a incorporação do acelerador de prótons no tratamento do meduloblastoma em crianças

Costo por estadio de la atención integral del paciente diabético tipo 2 con enfermedad renal crónica / Cost per stage of comprehensive care of type 2 diabetic patients with chronic kidney disease / Custo por estágio de cuidados integrais de pacientes diabéticos de tipo 2 com doença renal crônica

Resumen Objetivo: Identificar el costo de la enfermedad renal crónica por estadio en pacientes con diabetes. Métodos: Estudio de costos en diabéticos tipo 2, se integraron cinco grupos definidos a partir del estadio de la enfermedad renal crónica. Se incluyeron aquellos con más de cinco años de evolución de la diabetes tipo 2, el tamaño de la muestra se calculó para cada estadio y la selección fue aleatoria simple. El diagnóstico por estadio se calculó mediante la ecuación de Cockcroft-Gault. El costo promedio se integró a partir del perfil de uso y el costo unitario, se realizó estimación de la proyección del costo, también se realizó estimación del costo para un paciente con 25 años de vida con enfermedad renal crónica. Resultados: En el estadio 1 el costo anual es $587.39, y en el estadio 5, $10,748.51. Otorgar la atención durante 25 años en una población de 100 pacientes diabéticos ajustados por letalidad, permanencia en el estadio e inflación cuesta $7,067,674 y el costo promedio de un individuo en este mismo escenario es $70,672. Conclusión: Se puede decir que el costo por estadio de la enfermedad renal crónica en el paciente diabético es alto con notable diferencia entre los distintos estadios.

Abstract Objective: To identify the cost of chronic kidney disease by stage in patients with diabetes. Methods: Cost study in type 2 diabetics, in five groups defined from the stage of chronic kidney disease. Those with more than five years of evolution of type 2 diabetes were included; the sample size was calculated for each stage and the selection was simple random. The diagnosis by stage was calculated using the Cockcroft-Gault equation. The average cost was integrated from the profile of use and the unit cost, estimation of the projection of the cost was made, an estimate of the cost was also made for a patient with 25 years old with chronic kidney disease. Results: In stage 1, the annual cost is $ 587.39, and in stage 5, $ 10,748.51. Caring for 25 years in a population of 100 diabetic patients adjusted for lethality, keeping the stadium and inflation costs $ 7,067,674, and the average cost of an individual in this same scenario is $ 70,672. Conclusion: It can be said that the cost per stage of chronic kidney disease in the diabetic patient is high, with marked difference between the different stages.

Resumo Objetivo: Identificar o custo da doença renal crônica por estágio em pacientes com diabetes Métodos: estudo de custo em diabéticos de tipo 2, em cinco grupos definidos a partir do estágio de doença renal crônica. Aqueles com mais de cinco anos de evolução do diabetes tipo 2 foram incluídos; o tamanho da amostra foi calculado para cada estágio e a seleção foi aleatória simples. O diagnóstico por fase foi calculado utilizando a equação de Cockcroft-Gault. O custo médio foi integrado a partir do perfil de uso e do custo unitário; foi feita uma estimativa da projeção do custo; e uma estimativa do custo também foi feita para um paciente com 25 anos com doença renal crônica. Resultados: Na fase 1, o custo anual é de US $ 587,39, e na etapa 5, $ 10,748.51. O cuidado por 25 anos em uma população de 100 pacientes diabéticos ajustados pela letalidade, mantendo o estádio e a inflação, custa US $ 7.067.674, e o custo médio de um indivíduo neste mesmo cenário é de US $ 70.672. Conclusão: pode-se dizer que o custo por estágio da doença renal crônica no paciente diabético é alto, com diferença acentuada entre os diferentes estágios.

Certolizumabe pegol para o tratamento de espondiloartrite axial / Certolizumab pegol for the treatment of axial spondyloarthritis

CONTEXTO: A Espondiloartrite axial (EA) caracteriza-se pela inflamação do esqueleto axial, entesite e acometimento de outros órgãos, que podem levar ao desenvolvimento de uveíte e inflamação intestinal crônica e pode ser dividida em duas doenças distintas: espondilite anquilosante e espondiloartrite axial não radiográfica. O SUS oferece tratamento para a EA e outras espondilopatias, preconizado por Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para essas condições. TECNOLOGIA: Certolizumabe pegol (Cimzia®). INDICAÇÃO: Espondiloartrite axial. PERGUNTA: O certolizumabe pegol (CP) é tão eficaz e seguro quanto os anti-TNF disponíveis no SUS (adalimumabe, etanercepte, infliximabe e golimumabe) para o tratamento de EA? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca do demandante incluiu cinco estudos (1 revisão não sistemática, 3 revisões sistemáticas e 1 ensaio clínico randomizado) cuja busca apresentou limitações. Nova busca foi realizada e foram incluídos 8 estudos (2 relatos do ECR RAPID-SpAx controlado por placebo e 6 revisões sistemáticas com meta-análise indireta). Das revisões, três relataram que o CP é igualmente eficaz, quando comparado a outros anti-TNF. Migliore et al. (2015) mostraram que o CP foi menos eficaz no alcance de ASAS20, quando comparado indiretamente a outros anti-TNF, porém, apresentou importante viés de seleção e baixa qualidade metodológica (Amstar). Quanto à segurança, Corbett et al. (2016) relataram que o CP é igualmente seguro quando comparado a outros anti-TNF. Minozzi et al. (2016) relataram que o CP é menos seguro que o golimumabe e etanercepte, sem significância estatistica. Singh et al. (2012) relataram maior risco de infecções e efeitos adversos graves com o uso de CP, comparado com outros biológicos, com diferença estatística significante. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Custo-minimização e os custos considerados foram restritos aos de aquisição dos anti-TNF. O demandante estimou para o CP, no primeiro ano de tratamento, um custo 13% inferior ao adalimumabe, 54% inferior ao infliximabe, 13% inferior ao etanercepte e 10% inferior ao golimumabe. Nos anos subsequentes o CP teria custo 25% inferior ao adalimumabe, 47% inferior ao infliximabe, 25% inferior ao etanercepte e 22% inferior ao golimumabe. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Horizonte temporal de cinco anos, a partir de 2017. População inicial de 12.792 pessoas em 2014, recebendo medicamentos biológicos para EA. Taxas de: 17% de entrada, 3% de troca, 14% de saída e market share de 3 à 10%. A incorporação do CP economizaria cerca de R$13,6 milhões no período entre 2017-2021. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Apremilast, brodalumabe, ixequizumabe e ustequinumabe estão em fase 3 de desenvolvimento clínico para o tratamento da EA mas ainda não tiveram registro aprovado pela: Anvisa, EMA ou FDA para EA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Eficácia e segurança do CP foram embasadas em apenas um ECR (RAPID-axSpA) de boa qualidade metodológica. Até o momento, não há estudos que comparam diretamente os medicamentos anti-TNF entre si, todos utilizam placebo. Os estudos de comparação indireta, com boa qualidade metodológica, mostraram que o CP apresentou eficácia clínica semelhante aos anti-TNF disponíveis no SUS e a avaliação econômica do demandante aponta uma economia para o SUS. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC, em sua 57ª reunião ordinária, no dia 06 de julho de 2017, recomendou que a matéria fosse submetida à consulta pública com recomendação inicial favorável à incorporação no SUS do CP para EA em pacientes com doença ativa (tanto axial quanto periférica) e com falha terapêutica inicial com o uso de AINE. Considerou-se que o CP tem eficácia semelhante, segurança coerente aos demais anti-TNF disponíveis no SUS e menor custo de tratamento. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 102 contribuições, sendo 4 contribuições técnicocientíficas e 98 de experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições (100%) foram totalmente concordantes com a recomendação inicial da Conitec (Concordo totalmente com a recomendação preliminar) e destacaram, principalmente, a importância da incorporação de mais uma opção terapêutica para pacientes com Espondiloartrite Axial. Das 41 contribuições que apresentaram comentários, a importância da opção terapêutica foi o aspecto mais ressaltado (65%), seguido da eficácia (20%) e da experiência com o medicamento (15%). DELIBERAÇÃO FINAl: Os membros da CONITEC presentes na 60ª reunião ordinária, no dia 05 de outubro de 2017, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS do certolizumabe pegol para tratamento da espondiloartrite axial em pacientes com doença ativa (tanto axial quanto periférica) e com falha terapêutica inicial com o uso de AINE, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 299/2017. DECISÃO: Incorporado o certolizumabe pegol para o tratamento da espondiloartrite axial mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 54, publicada no DOU nº 243 do dia 20 de dezembro de 2017, seção 1, pág. 99.(AU)

Pertuzumabe para o tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento associado ao trastuzumabe e docetaxel / Pertuzumab for the treatment of metastatic HER2-positive breast cancer in first-line treatment associated with trastuzumab and docetaxel

CONTEXTO: O câncer de mama é o câncer mais incidente nas mulheres no mundo e sua incidência tem crescido devido ao aumento da expectativa de vida, urbanização e adoção de determinados estilos de vida, como modificações na dieta e na atividade física. O câncer de mama tem seu comportamento e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e estadiamento. Os fatores de risco levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente, moleculares e genéticos. As implicações prognósticas desse câncer têm relação com o status de receptores - estrogênio, progesterona e o Receptor de Fator de Crescimento Epidérmico do Tipo 2 (HER2). De 15 a 20% dos casos de câncer de mama apresentam superexpressão da proteína HER2, codificada pelo gene ERBB2, que é a condição de pior prognóstico, já que confere à célula tumoral comportamento agressivo com aumento do crescimento e proliferação, maior capacidade invasiva e de metastatização. A sobrevida média após o diagnóstico deste tipo de câncer varia de 18 a 24 meses, mas pode ser 50% menor para pacientes com superexpressão de HER2. A definição de câncer de mama metastático inclui a presença da doença que acomete outros sítios além da mama, da parede torácica e das cadeias regionais de drenagem linfática. A sua disseminação pode ocorrer através da via linfática, sanguínea ou por extensão direta do tumor. Em mulheres com câncer de mama metastático HER2-positivo, o tratamento objetiva a melhora da qualidade de vida e o prolongamento da sobrevida, usando terapias que incluem quimioterapia (QT), hormonioterapia, além de medicações alvo. TECNOLOGIA: Pertuzumabe associado ao trastuzumabe em quimioterapia. INDICAÇÃO: Câncer de mama metastático HER2+ PERGUNTA: O uso de pertuzumabe associado ao trastuzumabe e à quimioterapia já oferecida pelo SUS é eficaz, seguro e custo-efetivo para a primeira linha de tratamento de pacientes com câncer de mama metastático HER2+ comparado às terapias atualmente disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Apenas um ensaio clínico de fase III publicado avaliou o uso do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático HER2+. O estudo indica que a associação possibilita uma sobrevida global (SG) de 56,5 meses e que a introdução do pertuzumabe ao tratamento feito com trastuzumabe e docetaxel possibilita um aumento de SG de 15,7 meses. O perfil de segurança apresenta-se similar ao da associação de docetaxel e trastuzumabe. O uso de trastuzumabe + QT foi associado a uma melhora na SG em relação à QT sozinha. Estudos que utilizaram taxanos (docetaxel ou paclitaxel) como QT associados ou não ao trastuzumabe também demonstram melhora na SG com a associação do trastuzumabe. O perfil de efeitos adversos do trastuzumabe preocupa pelo aumento no risco de eventos cardíacos graves. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Ambos os demandantes apresentaram dados de razão de custoefetividade incremental que, quando utilizados com um horizonte temporal adequado, de aproximadamente 10 anos, indicam que a associação pertuzumabe, trastuzumabe e docetaxel não é custo-efetiva para o tratamento de pacientes no SUS, mesmo quando utilizado o limiar muito elevado de três vezes o PIB per capita proposto (SBOC: R$ 343.151,78 /ano de vida extra no cenário-base e R$ 150.124,40 /ano de vida extra para a avaliação adotando os descontos negociados com o fabricante; Roche: R$ 260.440,00 /ano de vida extra num horizonte temporal de 10 anos). IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ambos os demandantes apresentaram valores de impacto orçamentário para a introdução do medicamento no SUS; variando de 534 milhões de reais no estudo da SBOC para 885 milhões no estudo da Roche em cinco anos. O estudo da Roche, no entanto, calcula um cenário alternativo no qual o impacto orçamentário, descontando os custos relacionados à judicialização da saúde, seria de 201 milhões de reais em cinco anos. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o Haute Autorité de Santé (HAS) da França recomendam o uso do pertuzumabe em combinação com o trastuzumabe e docetaxel para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático. O Pan-Canadian Oncology Drug Review (PCO) do Canadá recomenda o financiamento do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e taxano, desde que os preços dos medicamentos fossem ajustados a um limiar de custo-efetividade aceitável. Já o Scottish Medicines Consortium (SMC) da Escócia e o National Centre for Pharmacoeconomics (NCP) da Irlanda não recomendam o uso do pertuzumabe. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A associação do pertuzumabe ao trastuzumabe e docetaxel para o tratamento de mulheres com câncer de mama metastático HER2+ com IHQ 3+ ou FISH+ foi considerada eficaz e segura. As avaliações econômicas indicam que o medicamento não é custo-efetivo quando comparado à quimioterapia no Brasil. A análise de impacto orçamentário indica a necessidade de investimentos de altos valores. O alto preço de venda do pertuzumabe é o principal parâmetro que influencia desfavoravelmente a relação de custo-efetividade da associação. A negociação de preços com o fabricante poderia ser uma alternativa no sentido de possibilitar o acesso ao medicamento pelos pacientes do SUS. Nenhum dos demandantes incluiu nas suas análises uma avaliação de custo de oportunidade. Essa avaliação é de extrema importância, pois poderia indicar qual o melhor emprego dos investimentos financeiros em vistas aos benefícios para a população, a incorporação da nova tecnologia terapêutica ou ações alternativas como, por exemplo, a melhora do diagnóstico precoce do câncer de mama. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Na discussão entre os membros do Plenário foram considerados os seguintes pontos: a maioria dos pacientes no principal estudo apresentado era virgem de tratamento com trastuzumabe; o perfil dos pacientes incluídos no estudo é diferente do perfil dos pacientes na vida real; a incorporação do pertuzumabe não se mostrou custo-efetiva e com grande impacto orçamentário ao sistema de saúde. Assim, os membros do Plenário da CONITEC, em sua 53ª reunião ordinária recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar não favorável à incorporação do pertuzumabe associado ao trastuzumabe e docetaxel no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento. CONSULTA PÚBLICA: Na consulta pública do relatório de recomendação inicial do pertuzumabe foram recebidas 208 contribuições técnico-científicas e 427 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria discordante da recomendação inicial da CONITEC. O demandante apresentou análise estratificada do estudo pivotal do pertuzumabe, mostrando os resultados separadamente para as pacientes com metástases visceral e não visceral; as pacientes com metástase visceral representaram 80% do total da população do estudo e tiveram mediana de sobrevida de 20,8 meses. Além disso, o demandante apresentou sua proposta de transferência de tecnologia para a produção do pertuzumabe no Brasil, aceita pelo Ministério da Saúde. Os membros do Plenário discutiram que as pacientes que mais se beneficiariam da incorporação do pertuzumabe seriam as pacientes com metástases viscerais, que apresentam doença mais grave e que, portanto o medicamento deveria ser incorporado para esse subgrupo de pacientes. O Plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para retificar sua recomendação inicial, desde que haja negociação de preço com a empresa fabricante do medicamento e propôs que o preço máximo permitido para a incorporação do pertuzumabe fosse baseado no valor terapêutico pago pela adição do trastuzumabe à terapia padrão. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC deliberaram por recomendar a incorporação no SUS do pertuzumabe para tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, conforme estabelecido pelas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde e condicionado à negociação de preço. DECISÃO: Incorporado pertuzumabe no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, segundo Portaria SCTIE/MS nº 57, de 4 de dezembro de 2017. (AU)

Ampliação de concentrações de somatropina para o tratamento de pacientes com síndrome de Turner e de pacientes com deficiência de hormônio de crescimento: hipopituitarismo / Amplification of somatropin concentrations for the treatment of patients with Turner's syndrome and patients with growth hormone deficiency: hypopituitarism

CONTEXTO: A somatropina é disponibilizada nas apresentações de 4 UI e 12 UI frasco-ampola e pertence ao Grupo 1B do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Observou-se que o consumo de somatropina 12 UI apresentou crescimento maior em relação à de 4 UI. A partir de 2015, a somatropina de 12 UI ultrapassou, em termos absolutos, o quantitativo aprovado da somatropina de 4 UI. Por meio dos dados do DATASUS, obteve-se a quantidade de pacientes atendidos em 2015 e seus respectivos pesos por condição clínica. Dessa forma, além das apresentações de 4 UI e 12 UI, as apresentações com melhores perfis de otimização de dose e custo, a serem incorporadas ao SUS, são: 15 UI, 18 UI, 16 UI, 24 UI e 30 UI. TECNOLOGIA: Somatropina com até 30 UI. INDICAÇÃO: Síndrome de Turner. Deficiência de hormônio de crescimento ­ hipopituitarismo. DELIBERAÇÃO FINAL: Aos 02 (dois) dias do mês de agosto de 2017, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação das concentrações de somatropina para até 30 UI no tratamento da síndrome de Turner e deficiência de hormônio do crescimento ­ hipopituitarismo. DECISÃO: A Portaria nº 47, de 1º de novembro de 2017, tornou pública a decisão de incorporar o medicamento somatropina, nas concentrações de 15UI, 16UI, 18UI, 24UI e 30UI, para o tratamento da Síndrome de Turner e Deficiência do Hormônio do CrescimentoHipopituitarismo no âmbito do SUS. (AU)

Raltegravir em primeira linha de tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids / Raltegravir in the first line of treatment for people living with HIV / AIDS

CONTEXTO: O raltegravir, assim como o dolutegravir, ambos inibidores da integrasse (enzima decodificada pelo HIV e com atividade catalítica necessária para a replicação do vírus HIV) já são incorporados ao SUS em terceira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids. Em setembro de 2016, após avaliação pela CONITEC, o uso do dolutegravir foi ampliado em esquemas de primeira linha no tratamento da infecção pelo HIV no SUS. Em outubro de 2016, o demandante entrou com pedido de ampliação de uso do raltegravir para primeira linha de tratamento da infecção por HIV. TECNOLOGIA: Raltegravir (ISENTRESS®). INDICAÇÃO: Terapia inicial das pessoas vivendo com HIV/Aids (primeira linha). PERGUNTA: O uso do raltegavir é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes infectados com HIV-1 virgens de tratamento, quando comparado ao dolutegravir? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Na busca por evidências, foi encontrado um ensaio clínico randomizado, que avaliou a não inferioridade do dolutegravir em relação ao raltegravir, e uma metanálise em rede, cujo objetivo foi comparar a efetividade das terapias antirretrovirais para tratamento do HIV em pacientes virgens de tratamento antirretroviral. O ensaio clínico comprovou a nãoinferioridade do dolutegravir em relação ao raltegravir e a metanálise não mostrou diferenças de eficácia entre os dois medicamentos. Ambos os medicamentos apresentaram perfis de segurança e tolerabilidade similares. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Considerando similares as eficácias dos dois medicamentos, o demandante fez uma análise de custo-minimização, comparando os custos de tratamento do raltegravir e do dolutegravir. Com o menor preço para o raltegravir proposto pelo demandante, o custo de tratamento com o raltegravir ficou menor que com dolutegravir. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando a incorporação do raltegravir em primeira linha de tratamento dos subgrupos de pessoas vivendo com HIV/Aids, crianças de 2 a 12 anos, gestantes e coinfectados com tuberculose, estima-se que o impacto orçamentário anual seria entre R$ 4.048.566,06 e R$ 4.591.878,06. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O raltegravir pode ser uma opção terapêutica na primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids para os casos onde o dolutegravir não possa ser utilizado. RECOMENDAÇÃO DE CONITEC: Os membros da CONITEC deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 25/2017, realizada entre os dias 25 de maio e 15 de junho de 2017, foram recebidas 25 contribuições técnico-científicas e 15 contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições foram concordantes, total ou parcialmente, quanto à recomendação inicial da CONITEC. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o registro de deliberação nº 277/2017. DECISÃO: Foi publicada a Portaria nº 36, de 31 de agosto de 2017, que torna pública a decisão de incorporar o raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.(AU)

Trastuzumabe para o tratamento do câncer de mama HER2-positivometastático em primeira linhade tratamento / Trastuzumab for the treatment of HER2-positivometastatic breast cancer in first-line treatment

CONTEXTO: O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres no Brasil. Em estádio avançado é considerado uma doença incurável. Estima-se que 25% a 30% dos tumores superexpressam o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER-2), o que impacta negativamente no prognóstico. O SUS fornece trastuzumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia HER-2 para câncer de mama inicial e estádio III em associação a outro quimioterápico ou em monoterapia. TECNOLOGIA: Trastuzumabe. INDICAÇÃO: Câncer de mama metastático. PERGUNTA: O trastuzumabe em associação à quimioterapia disponível no SUS é eficaz e seguro no tratamento de câncer de mama metastático em comparação às opções disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi elaborado um Parecer Técnico-Científico segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde. Após busca ampla da literatura, foram incluídos seis estudos, quatro sobre trastuzumabe em primeira linha de tratamento para mulheres que nunca utilizaram trastuzumabe, e dois sobre a continuação do trastuzumabe após a progressão da doença metastática (segunda linha de tratamento da doença metastática). A avaliação do risco de viés mostrou qualidade moderada - ressalta-se que todos os estudos foram abertos. A análise conjunta dos resultados mostrou benefício do trastuzumabe em primeira linha para sobrevida global (HR = 0,79; IC95% 0,67 a 0,94; I2 = 0%, p= 0,86) e sobrevida livre de progressão (HR = 0,56; IC95% 0,48 a 0,64; I2 =0%, p=0,53). Para trastuzumabe em segunda linha foi observado benefício em sobrevida livre de progressão (HR= 0,72; IC95% 0,59 a 0,88; I2 = 0%, p= 0,72). Em ambos os cenários, primeira e segunda linhas, as participantes que utilizaram trastuzumabe apresentaram mais eventos adversos e eventos adversos graves - destaca-se o risco três vezes maior de eventos adversos cardíacos graves para trastuzumabe na análise conjunta dos estudos que o avaliaram em primeira linha (RR = 3,3 com IC95% 1,52 a 7,29; I 2 =0%, p=0,39). Nos poucos estudos que avaliaram a qualidade de vida não foi observada diferença entre as participantes que utilizaram trastuzumabe e as que não utilizaram - vale ressaltar que todos os estudos foram abertos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O custo total estimado para o tratamento com docetaxel foi de R$ 56.560,00 com uma efetividade associada de 0,9 AVAQ. Para a associação, o custo total de tratamento foi de R$ 116.384,00 com uma efetividade associada de 1,25 AVAQ. A razão de custo-efetividade incremental (ICER) foi de R$ 172.460,00/AVAQ. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Em cinco anos o impacto orçamentário incremental seria de R$ 404.452.815,84. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: O trastuzumabe é fornecido para o tratamento de câncer de mama metastático no Reino Unido, Austrália, Espanha e Canadá. DISCUSSÃO: A razão de custo-efetividade incremental foi de R$171.486,00/AVAQ. Dessa forma, o tratamento com trastuzumabe não seria custo-efetivo sobre um limiar de três PIB/capita. Um ponto importante que não foi respondido pela literatura é a avaliação do uso de trastuzumabe no contexto metastático por mulheres que utilizaram esse medicamento para doença inicial ou estádio III, para as quais o SUS já fornece o anticorpo. Considerando o benefício adicional de 0,35 AVAQ em quatro anos, foi calculado que o valor do trastuzumabe para câncer de mama seria de R$ 626,32, o que contrasta com o custo estimado do trastuzumabe com compartilhamento de dose sem perda (R$ 3.533,57), considerado na análise de custo-efetividade, e com 20% de perda (R$ 4.299,18). O PTC conclui seu parecer com uma recomendação fraca a favor da tecnologia. RECOMENDAÇÃO: Os membros do Plenário discutiram a necessidade de se estabelecer critérios bem definidos de inclusão de pacientes, em Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, além de negociação de preço com a empresa fabricante do medicamento. Ressaltaram também que a ampliação do diagnóstico precoce do câncer de mama seria uma alternativa muito mais custoefetiva. Foi mencionado ainda que existe Parceria para o Desenvolvimento Produtivo (PDP) para o transtuzumabe e que o medicamento já se encontra incorporado no SUS para as pacientes com câncer de mama inicial e localmente avançado. A partir do exposto, os membros do Plenário da CONITEC, em sua 53ª reunião ordinária, no dia 8 de março de 2017, recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar favorável à incorporação do trastuzumabe para tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento conforme Diretrizes Terapêuticas e Diagnósticas e mediante negociação de preço com a empresa fabricante do medicamento. CONSULTA PÚBLICA: Realizada entre os dias 12/04/2017 e 02/05/2017, a Consulta Pública n° 13 recebeu 73 contribuições técnico-científicas e 383 contribuições de experiência ou opinião. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião do plenário, no dia 08/06/2017, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do trastuzumabe para o tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. DECISÃO: Incorporar o trastuzumabe para o tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático em primeira linha de tratamento, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 29, publicada no DOU nº 148, do dia 03 de agosto de 2017, seção 1, pág. 114.(AU)

Levetiracetam como terapia adjuvante em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil resistentes à monoterapia / Levetiracetam as adjuvant therapy in patients with juvenile myoclonic epilepsy resistant to monotherapy

CONTEXTO: A epilepsia é uma doença cerebral crônica caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. Conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente do Ministério da Saúde (MS), o tratamento disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) inclui os agentes antiepilépticos fenobarbital, fenitoína, primidona, topiramato, lamotrigina, carbamazepina e valproato de sódio. As epilepsias idiopáticas generalizadas são classificadas como síndromes epilépticas. A EMJ é a mais comum dentre as síndromes da adolescência e uma das mais frequentemente diagnosticadas. A maioria dos pacientes com EMJ apresentam bom controle do quadro clínico com a utilização do valproato de sódio em monoterapia, mas na falha ou impossibilidade de seu uso, fármacos como a lamotrigina e o levetiracetam podem ser utilizados. TECNOLOGIA: levetiracetam (Keppra®). INDICAÇÃO: Terapia adjuvante, ou seja em associação com o valproato de sódio, em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) resistentes à monoterapia. PERGUNTA: O uso do levetiracetam em regime de terapia adjuvante, é eficaz, seguro e custoefetivo em relação à continuação da monoterapia em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil, resistentes a outros agentess antiepilépticos na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência da utilização do levetiracetam associado à tratamento prévio com um agente antiepiléptico para o tratamento da EMJ é baseada em um ensaio clínico duplo-cego que apresentou redução significante de 50% no número de dias por semana com crises convulsivas s (OR = 4,77; IC 95% 2,12 ­ 10,77; p<0,0001 e um maior número de pacientes, que receberam levetiracetam, apresentaram ausência total de crises durante o tratamento (16,7% dos pacientes, p = 0,03, vs 3,3 % do grupo que recebeu placebo). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi apresentado um modelo de custo-efetividade comparando a monoterapia com ácido valpróico ao tratamento adjuvante do levetiracetam (associado) ao ácido valpróico. Foi elaborado um modelo baseado primeiramente em uma árvore de decisão, seguido por um modelo de Markov. No caso-base a razão de custo-utilidade incremental (RCUI) foi de R$ 58.294 por ano de vida ajustada pela qualidade, que na análise de sensibilidade univariada variou entre R$ 22.119 e R$ 80.359. Avaliação de Impacto Orçamentário: Conforme as estimativas feitas pelo demandante o impacto orçamentário será de aproximadamente R$ 1,58 milhão no primeiro ano e de R$ 43,6 milhões nos primeiros 5 anos após a incorporação. Na análise de sensibilidade realizada o impacto orçamentário para os próximos 5 anos variou entre R$ 14,5 e R$ 87,3 milhões. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: o levetiracetam é utilizado em terapia adjuvante para o tratamento de crises mioclônicas em agências como o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de acordo com condições estabelecidas Discussão: A evidência do tratamento com levetiracetam em pacientes resistentes à monoterapia padrão, associado ao medicamento já utilizado, ocasionou em redução significante de pelo menos 50% no número de dias por semana com crises convulsivas e um maior número de pacientes apresentaram ausência total de crises convulsivas durante seu período de seguimento. Porém trata-se de evidência indireta e de baixa qualidade. Os estudos para essa indicação da tecnologia são escassos e há baixa probabilidade de novos estudos serem realizados. A avaliação econômica foi custo-efetiva na adição do levetiracetam ao medicamento previamente utilizado em monoterapia, em pacientes resistentes, com um impacto orçamentário de até R$ 87,3 milhões em 5 anos, de acordo com a análise de sensibilidade. A secretaria executiva da CONITEC estimou o número de pacientes, que considera mais adequada para o cálculo, que foi 7,8% maior que a população considerada na análise do demandante, o que levaria a um impacto orçamentário ainda maior. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC em sua 54ª reunião no dia 06 de abril de 2017, recomendou preliminarmente a incorporação no SUS do levetiracetam como terapia adjuvante em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil resistentes à monoterapia, condicionada à redução de preço e consonância com a atualização do PCDT de Epilepsia. Consulta pública: Foi realizada a Consulta Pública nº 22/2017, entre os dias 25/04/2017 e 16/05/2017 e recebeu 105 contribuições, sendo 88 sobre experiência ou opinião e 17 técnicocientíficas. Todas as contribuições foram avaliadas quantitativamente e qualitativamente. Seu conteúdo não trouxe novas evidências e informações que pudessem modificar a recomendação inicial da CONITEC. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião ordinária do plenário do dia 07/06/2017 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do levetiracetam para pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) resistentes à monoterapia, associando-o ao medicamento já utilizado, condicionado à negociação de preço e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 264/2017.(AU)

Aspartato de ornitina para o tratamento da hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas / Ornithine aspartate for the treatment of hyperammonemia caused by acute and chronic liver diseases

CONTEXTO: A hiperamonemia é caracterizada pelo elevado nível de amônia na corrente sanguínea, decorrente de falhas no catabolismo de aminoácidos ou amônia para uréia. As doenças hepáticas são as causas mais comuns de hiperamonemia em adultos. Podem ser agudas, como por exemplo, hepatites virais, isquemia, ou hepatotoxinas, ou crônicas, como cirrose hepática, hepatites, atresia biliar, deficiência de alfa1-antitripsina; doença de Wilson; fibrose cística; galactosemia e tirosinemia. A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação neuropsiquiátrica frequente nos portadores de doenças hepáticas e caracteriza-se por distúrbios da atenção, alterações do sono e distúrbios motores que progridem desde simples letargia a estupor ou coma. É um distúrbio metabólico, portanto potencialmente reversível, sendo a hiperamonemia, o principal fator dessa condição. São alternativas terapêuticas, os dissacarídeos não absorvíveis (lactulose e lactitol), antibióticos orais não absorvíveis, BCAA (aminoácidos de cadeia ramificada) e probióticos. No SUS, a lactulose é a alternativa disponível para tratar essa condição. TECNOLOGIA: Aspartato de ornitina (Hepa-Merz®). INDICAÇÃO: Hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas. PERGUNTA: O uso do aspartato de ornitina é eficaz e seguro no tratamento da hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram encontrados 6 estudos, sendo 2 revisões sistemáticas, 3 ensaios clínicos e 1 parecer técnico-científico. As evidências demonstraram um benefício provável no uso do aspartato de ornitina em comparação à não intervenção ou placebo no tratamento da hiperamonemia decorrente de doenças hepáticas, predominantemente crônicas e presença de cirrose. Entretanto, comparado à lactulose, alternativa disponível no SUS e demais intervenções, não foi observado benefício adicional. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação econômica com um modelo de custominimização. Para a realização dos cálculos, foram considerados somente os custos de aquisição dos medicamentos. Os resultados demonstram que a lactulose pode ser até 76% menos custosa que o aspartato de ornitina oral. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A Secretaria-Executiva da CONITEC calculou o impacto orçamentário em um cenário base que considera uma divisão de mercado (Market-share) gradual de até 70% em 2021, considerando uma perspectiva de horizonte temporal de 5 anos. A quantidade de pacientes elegíveis foi estimada utilizando dados prevalência encontrados na literatura. Os custos de tratamento considerados foram aqueles já utilizados nas compras do Ministério da Saúde ou encontrados em busca no Banco de Preços em Saúde. O impacto orçamentário resultante da incorporação do aspartato de ornitina seria de um incremento de aproximadamente 15,3 milhões de reais em 5 anos após a incorporação. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: Não foram encontradas avaliações sobre o aspartato de ornitina para tratamento da encefalopatia hepática ou hiperamonemia nas agências NICE (Inglaterra), CADTH (Canadá), SMC (Escócia) e PBAC (Austrália). DISCUSSÃO: Os resultados não demonstraram superioridade do aspartato de ornitina em relação á lactulose, alternativa disponível no SUS. A despeito dos resultados favoráveis ao aspartato de ornitina quando comparado com placebo/não intervenção, evidências robustas apontam efeito benéfico também da lactulose/lactitol sobre resultados clinicamente relevantes quando comparados à placebo/nenhuma intervenção, com destaque para o desfecho de mortalidade. Por fim, em um cenário de incorporação do aspartato de ornitina, haverá incremento importante no impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC, presentes na 54ª reunião ordinária, realizada nos dias 5 e 6 de abril de 2017, apreciaram a proposta e decidiram que a matéria seria disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do aspartato de ornitina para o tratamento hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada a Consulta Pública nº 16/2017 sobre o relatório de recomendação da CONITEC "Aspartato de ornitina para o tratamento da hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas" entre os dias 13/04/2017 e 02/05/2017. Foram recebidas 10 contribuições, sendo 8 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião e 2 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. A maioria das contribuições foram contrárias à recomendação inicial da CONITEC. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião do plenário do dia 07/06/2017 deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do aspartato de ornitina para o tratamento da hiperamonemia produzida por doenças hepáticas agudas e crônicas, com a ressalva de que o Ministério da Saúde reformulará a demanda, especificando a população. Foi assinado o registro de deliberação nº 261/2017.(AU)

Biotronik Home Monitoring System® para avaliação remota de pacientes portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis / Biotronik Home Monitoring System® for remote evaluation of patients with Implantable Electronic Cardiac Devices

CONTEXTO: O implante de CDI ou CDI multi-sitio está indicado em pacientes com insuficiência cardíaca de acordo com protocolos específicos (Portaria SAS/MS Nº 307, de 29 de março de 2016) com objetivo de melhora da sobrevida e da qualidade de vida. Após o implante, os pacientes necessitam acompanhamento regular para otimização do funcionamento do dispositivo e adequação à sua condição clínica. Além disso, o acompanhamento ao longo dos anos tem por objetivo avaliar o correto funcionamento dos dispositivos implantados, identificar e ajustar alterações do aparelho, evitar a ocorrência de choques inapropriados, maximizar a longevidade do gerador de pulso e identificar o final da bateria antecipadamente, permitindo o planejamento da troca do dispositivo de maneira eletiva. Atualmente a recomendação é para que este acompanhamento seja realizado em visitas presenciais com a seguinte periodicidade: 30 dias pós-implante e após a cada 3 a 6 meses dependendo das condições clínicas do paciente e do funcionamento do DCEI. A estimativa total do número de pacientes que poderão utilizar o monitoramento remoto do DCEI é de 1.471 nos primeiros 5 anos. TECNOLOGIA: Sistema de Monitoramento de Paciente ­ Transmissor de Dados para Marcapasso e CDI com Função Biotronik Home Monitoring 3G. INDICAÇÃO: Acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca portadores de CDI ou CDI multi-sitio. PERGUNTA: O sistema de monitoramento remoto apresenta benefícios em relação ao acompanhamento convencional (visitas presenciais com avaliação eletrônica) de pacientes com insuficiência cardíaca portadores de CDI ou CDI multi-sitio considerando-se os desfechos clínicos mortalidade, hospitalização, detecção precoce de eventos cardíacos e redução de choques inapropriados? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O sistema de monitoramento remoto de pacientes com CDI e CDI multisítio com insuficiência cardíaca foi comparado ao acompanhamento convencional em ensaios clínicos randomizados. Análise conjunta dos resultados indica que não houve benefício quanto à redução de mortalidade total, mortalidade cardiovascular e hospitalizações. Redução de mortalidade foi demonstrada em um único ensaio clínico, com sistema de monitoramento com relatórios diários, porém com seguimento de apenas 12 meses. Análise conjunta dos resultados mostra redução da ocorrência de choques inapropriados e detecção mais precoce de eventos clínicos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante conduziu estudo de custo-efetividade do seu sistema de monitoramento remoto, em comparação com a monitorização convencional, por horizonte temporal de 10 anos, utilizando modelo de Markov com ciclos de 1 ano. Considerando o preço inicialmente proposto para incorporação, de R$ 4.000 por aparelho, o resultado principal obtido foi de R$ 2.599 por ano de vida ganho. A análise apresenta importantes limitações, particularmente por assumir que a tecnologia em análise gera significativa redução de mortalidade. Em análise de sensibilidade, cenários sem redução de mortalidade pelo dispositivo apresentaram custo incremental em 10 anos entre R$ 5.636 e R$ 9.023. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante estimou impacto orçamentário incremental previsto em R$ 101.755,00 no primeiro ano e aumento progressivo até R$ 1.151.797,00 no quinto ano. No entanto, os números propostos para a população-alvo parecem significativamente subestimados, e há grande incerteza em torno dos resultados apresentados. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: não há recomendação formal das agências internacionais de avaliação de tecnologia em saúde sobre a utilização da tecnologia. DISCUSSÃO: as evidências científicas disponíveis no momento não demonstram de modo inequívoco que o sistema de monitoramento remoto apresenta benefícios em relação ao monitoramento convencional com relação aos desfechos mortalidade total, mortalidade cardiovascular e hospitalizações. A redução de mortalidade ocorreu em estudo único, com tempo de seguimento de apenas 12 meses. A avaliação de custo-efetividade apresentada pelo demandante tem como limitação importante a extrapolação dos dados a partir do resultado deste estudo isolado. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 53ª reunião ordinária, recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar contrária à incorporação. Considerou-se que os valores de repasse para aquisição dos dispositivos implantáveis permitem que se possa incluir o monitoramento remoto junto à aquisição do dispositivo, de forma a permitir a autonomia de escolha e facilidade logística da instituição de saúde. Na medida em que cada fabricante de CDI dispõe de sistema de monitoramento específico para seu produto, a incorporação apenas do sistema Biotronik representaria limitação de acesso ou reserva de mercado para a empresa. CONSULTA PÚBLICA: a Consulta Pública nº 12/2017 foi realizada entre os dias 08/04/2017 e 27/04/2017, tendo sido recebidas 2 contribuições técnico-científicas e 22 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas e novas análises realizadas, sobretudo, em relação ao atendimento pela empresa de inclusão do monitoramento remoto nos valores de reembolso já praticados pelo Ministério da Saúde para os DCEI, sem vinculação de marca de dispositivo, o Plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião do plenário, no dia 07/06/2017, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação de tecnologia de monitoramento remoto para avaliação de pacientes portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Foi assinado o registro de deliberação Nº 263/2017. DECISÃO: Incorporar a tecnologia de monitoramento remoto para avaliação de pacientes portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 26, publicada no DOU nº 148, do dia 03 de agosto de 2017, seção 1, pág. 114.(AU)

Tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) / Tenofovir associated with emtricitabine (TDF / FTC 300 / 200mg) as pre-exposure prophylaxis (PrEP) for populations at increased risk of acquiring human immunodeficiency virus (HIV)

CONTEXTO: A resposta brasileira à epidemia de aids é resultante de um longo processo de atuação do governo brasileiro que garante desde 1996 acesso universal ao tratamento antirretroviral. Contudo, apesar dos inúmeros avanços ocorridos na redução da morbimortalidade nos últimos anos, o número de novos casos de aids vem se mantendo praticamente inalterado. No Brasil, a epidemia de aids é concentrada em determinados segmentos populacionais, que apresentam uma maior prevalência de infecção pelo HIV, quando comparados à população em geral, e respondem pela maioria de casos novos da infecção. Assim, para essas populações sob maior risco de infecção pelo HIV faz-se necessário a construção de estratégias de prevenção focalizadas como forma de impactar a epidemia. TECNOLOGIA: Profilaxia pré-exposição (PrEP) oral, na forma de tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg). Consiste no uso de antirretrovirais previamente à exposição de risco. INDICAÇÃO: Redução de risco em adquirir a infecção pelo HIV, entre pessoas sob risco aumentado. PERGUNTA: O uso de tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) quando comparado ao uso de placebo reduz o risco de infecção pelo HIV entre pessoas sob alto risco? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas disponíveis demostram que o uso de PrEP reduz o risco de infecção pelo HIV, comparado a placebo, com eficácia >70% (RR=0,30, 95% IC: 0,21-0,45, p= 0,001). Sua eficácia está diretamente relacionada à adesão ao medicamento. Os eventos adversos foram similares entre o grupo placebo e o que usou PrEP. Casos de resistência aos medicamentos foram encontrados entre aqueles que iniciaram PrEP durante a fase aguda da infecção, mas a incidência de resistência durante o uso de PrEP foi baixa. Não foi encontrada associação entre uso de PrEP e mudanças no comportamento sexual. O uso de PrEP demonstrou segurança e eficácia, para a redução de risco em adquirir a infecção pelo HIV, entre pessoas sob risco aumentado, quando comparado ao uso de placebo. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC recomendou a incorporação da associação de tenofovir e entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob risco aumentado de infecção pelo HIV no SUS, condicionada à aprovação do registro na ANVISA para essa indicação e à apresentação de um plano de acompanhamento anual das pessoas que receberão a profilaxia, de forma que sua incorporação possa ser reavaliada dentro de um prazo de tempo de, no máximo, 2 anos. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 05 foram recebidas 147 contribuições distribuídas entre os formulários destinados a experiência e opinião e os para contribuições técnico-científicas. O nível de concordância com a recomendação inicial favorável à incorporação do medicamento como profilaxia pré-exposição (prep) para populações sob risco aumentado de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no SUS foi alto, abrangendo quase a totalidade das contribuições técnico-científica e 77% das contribuições de experiência e opinião. Entre as discordantes ou parcialmente concordantes não foram identificadas contribuições que trouxessem evidências científicas novas às já incluídas nesse parecer técnico-científico ou contestações às evidências científicas identificadas e que embasam a proposta de incorporação do medicamento com finalidade profilática. A maioria das experiências profissionais relatadas convergem com a proposta de incorporação elaborada nesse parecer. RECOMENDAÇÃO FINAL: Deliberou-se por unanimidade recomendar a incorporação da associação de tenofovir e entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (prep) para populações sob risco aumentado de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no SUS, condicionada à aprovação da inclusão da indicação para profilaxia pré-exposição ao HIV no registro do medicamento pela ANVISA e reavaliação do plano de acompanhamento anual das pessoas que receberão a profilaxia, em até 2 anos. DECISÃO: Incorporar o tenofovir associado a entricitabina (TDF/FTC 300/200mg) como profilaxia pré-exposição (PrEP) para populações sob maior risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 21, publicada no DOU nº 101, do dia 29 de maio de 2017, seção 1, pág. 73.(AU)

Alfataliglicerase para o tratamento da doença de Gaucher (2017) / Alphataliglycerase for the treatment of Gaucher disease (2017)

INTRODUÇÃO: Em dezembro de 2016, a ANVISA publicou a ampliação da faixa etária de uso da alfataliglicerase para crianças a partir de 4 anos de idade com diagnóstico de Doença de Gaucher. Anteriormente, a alfataliglicerase tinha registro apenas para adultos. A DOENÇA: A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das glicoesfingolipidoses e a primeira a ter tratamento específico com terapia de reposição enzimática (TRE). É uma doença autossômica recessiva, causada pela atividade deficiente da enzima betaglicocerebrosidase, que compromete o metabolismo lipídico, resultando em acúmulo de glicocerebrosídio nos macrófagos (1-9); a beta-glicocerebrosidase é codificada pelo gene GBA1, localizado no cromossomo 1p21. As principais manifestações clínicas da DG decorrem do acometimento hematológico (anemia, plaquetopenia), visceral (hepatomegalia, esplenomegalia) e esquelético (dor óssea, osteopenia), além do acometimento neurológico presente em algumas formas da doença. Segundo dados do Ministério da Saúde, há 670 pacientes com DG em tratamento no Brasil, sendo que aproximadamente 96% fazem uso de TRE e 4% de inibição de síntese de substrato (ISS). A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dá à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. O diagnóstico precoce da DG depende de um alto grau de suspeição, por parte de médicos generalistas, diante de casos de atraso de crescimento e desenvolvimento de hepatoesplenomegalia, por exemplo. ALFATALIGLICERASE: A alfataliglicerase foi aprovada para tratamento dos pacientes adultos com DG em 2012 pela Food and Drug Administration (FDA), e, em 2013, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Em 2014 a FDA aprovou o uso para pacientes pediátricos, e em 2016 a ANVISA autorizou o uso da alfataliglicerase para pacientes a partir dos 4 anos de idade. A eficácia e a segurança da alfataliglicerase foram estudadas em um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego e randomizado, com duração de 9 meses, que incluiu 32 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos (29 pacientes completaram todas as etapas do estudo) (24). Um grupo de pacientes recebeu 30 U/kg/infusão de alfataliglicerase a cada duas semanas (grupo A, com 16 pacientes) e o outro, 60 U/kg/infusão a cada duas semanas (grupo B, também com 16 pacientes). Os critérios de inclusão englobavam a presença de esplenomegalia e trombocitopenia e ausência de tratamento prévio com TRE ou ISS. O desfecho primário foi o volume do baço e os desfechos secundários, o nível de hemoglobina, a contagem de plaquetas e o volume do fígado. Observou-se em ambos os grupos, melhora do volume esplênico (média de redução de 26,9% no grupo A e de 38% no grupo B), do volume hepático e dos níveis de hemoglobina. Em relação à contagem plaquetas, houve um aumento estatisticamente significativo no grupo B. Os eventos adversos mais comuns foram hipersensibilidade, cefaleia e prurido, com frequência similar nos grupos de 30 e 60 U/kg/infusão. Oito por cento dos pacientes apresentaram reações de hipersensibilidade. Aproximadamente 6% desenvolveram anticorpos IgG à alfataliglicerase, mas não foi observada associação entre o desenvolvimento de anticorpos e as reações de hipersensibilidade. Dois estudos de extensão avaliaram a eficácia e a segurança de alfataliglicerase em longo prazo (36 meses e 5 anos de acompanhamento), nos pacientes do estudo pivotal. Os resultados demonstraram melhoria contínua dos parâmetros da doença durante o período avaliado, sem novas implicações quanto a segurança, contribuindo para geração de dados clínicos adicionais de eficácia e segurança deste medicamento. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 53ª reunião ordinária do plenário do dia 09/03/2017, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da alfataliglicerase para o uso pediátrico na Doença de Gaucher. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 246/2017. DECISÃO: A PORTARIA Nº 25, DE 20 DE JULHO DE 2017 Torna pública a decisão de ampliar o uso da alfataliglicerase para uso pediátrico na Doença de Gaucher no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Alfanonacogue - Benefix® para hemofilia B em pacientes menores de 19 anos de idade / Alfanonacogue - Benefix® for hemophilia B in patients younger than 19 years of age

CONTEXTO: As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa de um ou mais fatores da coagulação e se caracterizam pela ocorrência de hemorragias de gravidade variável, de forma espontânea e/ou pós-traumática. Segundo dados de 2014 do Sistema Hemovida Web ­ Coagulopatias do Ministério da Saúde, o número de pacientes com Hemofilia B era de 1.881 no Brasil. Como não há cura para as hemofilias, os objetivos de tratamento são prevenir e tratar hemorragias de modo a evitar artropatias incapacitantes e dano tecidual, e melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. As modalidades de tratamento da hemofilia B são definidas pela periodicidade com que é realizada a reposição dos fatores de coagulação IX, podendo ser sob demanda (episódico) ou profilático. O fator IX de origem plasmática faz parte do rol de tecnologias ofertada pelo SUS para o tratamento de Hemofilia B. TECNOLOGIA: Alfanonacogue (Benefix®). INDICAÇÃO: Controle e prevenção de episódios hemorrágicos e para profilaxia de atividades rotineiras e cirúrgicas de pacientes com hemofilia B, menores de 19 anos de idade. PERGUNTA: O uso do Fator IX recombinante (BeneFIX®), além de tão eficaz quanto comparado às opções disponíveis atualmente no SUS, proporciona vantagens de segurança aos pacientes com Hemofilia B? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os estudos apresentados pelo demandante demonstram a eficácia do medicamento Benefix em aumentar a atividade de FIX e controlar sangramentos. Entretanto, não foi apresentado estudo de eficácia que comparasse os fatores IX plasmático e recombinante, o que impossibilita posicionar o fator IX recombinante como igual, melhor ou pior do que o fator IX plasmático ofertado pelo SUS. Apenas um estudo retrospectivo comparou o fator IX plasmático (medicamento atualmente ofertado pelo SUS) com o fator IX recombinante, e concluiu que a frequência de reações alérgicas e do desenvolvimento de inibidores entre os pacientes que receberam ambos os fatores IX foi bem similar (Recht et al., 2011). Na revisão sistemática incluída pelo DGITS sobre tipos e frequência das reações adversas - não trombóticas e não associadas a inibidor - relacionadas aos fatores de coagulação utilizados em pacientes com hemofilia A, hemofilia B e doença de von Willebrand, os autores concluíram que os dados por eles apresentados confirmam o elevado grau de segurança dos produtos atualmente utilizados para terapia de hemofilia A e B e doença da von Willebrand (Franchini et al., 2012). Assim, até o momento, não há comprovação de que os fatores IX de origem plasmática utilizados atualmente pelo SUS confiram algum risco conhecido e quantificável aos pacientes quando comparados ao Fator IX recombinante. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-minimização, foram encontrados os seguintes custos incrementais: profilaxia primária - R$ 474.978,00; cirurgia de médio porte - R$ 27.802,00; tratamento de sangramentos espontâneos - R$ 5.014,00. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário de R$ 728 milhões a aproximadamente R$ 1,01 bilhão de reais considerando o horizonte de tempo de 5 anos possivelmente está subestimado e não se justifica frente falta de evidência de superioridade em termos de eficácia e segurança do Fator IX recombinante em relação ao Fator IX plasmático. RECOMENDAÇÃO INICIAL: Os membros presentes na reunião do plenário da Conitec realizada no dia 10 de novembro deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar desfavorável a incorporação do alfanonacogue (fator IX recombinante) para o tratamento da Hemofilia B. Tal recomendação foi embasada na falta de evidências que demonstrem superioridade do medicamento Benefix frente à tecnologia já disponível no tratamento da hemofilia B, e assim, sendo, não se justificaria o impacto orçamentário apresentado. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebido um total de 155 contribuições, sendo 146 contribuições provenientes do formulário de experiência/opinião e 9 do formulário técnico-científico. Nenhuma das contribuições apresentou evidências de superioridade do fator IX recombinante em relação ao plasmático. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros presentes na reunião do plenário da Conitec realizada no dia 08 de março de 2017 mantiveram a recomendação desfavorável a incorporação do alfanonacogue (fator IX recombinante) para o tratamento da Hemofilia B. DECISÃO: Não incorporar o alfanonacogue para hemofilia B em pacientes menores de 19 anos de idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, dada pela Portaria nº 17, publicada no DOU nº 77, do dia 24 de abril de 2017, seção 2, pág. 57.(AU)

Mesilato de rasagilina em combinação com levodopa para o tratamento de pacientes com doença de Parkinson com complicações motoras / Rasagiline mesylate in combination with levodopa for the treatment of patients with Parkinson's disease with motor complications

CONTEXTO: a doença de Parkinson (DP) tem distribuição universal e atinge a todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas, com uma discreta predominância no sexo masculino. É a segunda desordem neurodegenerativa mais frequente, estando atrás apenas da doença de Alzheimer (1). A prevalência em países industrializados é estimada ao redor de 0,3% para toda a população, chegando a cerca de 1 a 4% na população acima de 65 anos. A incidência varia entre 8 a 18 casos por 100.000 pessoas-ano. No Brasil, um estudo de base populacional identificou prevalência de 3,3% para a DP entre maiores de 60 anos (2). Embora a idade seja o principal fator de risco para a doença, com claro aumento da prevalência e da incidência com o envelhecimento da população, há casos em pacientes jovens, principalmente formas monogênicas, que ocorrem em cerca de 10% do total de casos (1). É um doença crônica e progressiva, caracterizada por sintomas motores e não-motores, que provoca incapacidade funcional e aumento da mortalidade. O tratamento da DP consiste no uso de medicamentos que proporcionam estímulo dopaminérgico, principalmente a levodopa, o que possibilita um controle quase ótimo dos sintomas motores nos primeiros anos de uso. Entretanto, em aproximadamente cinco anos, cerca de metade dos pacientes apresentarão complicações motoras induzidas pelo uso crônico desta medicação, o que determina piora da qualidade de vida. As principais complicações são a flutuação da resposta motora (perda do efeito terapêutico antes do esperado e/ou de forma súbita) e discinesia (movimentos involuntários hipercinéticos). De acordo com o PCDT de 2010 para DP(3), o manejo da flutuação motora induzida por levodopa é feito com a associação de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina ou pramipexol) e/ou inibidores da COMT (entocapona e tolcapona). Dados do DATASUS mostram que no ano de 2015 cerca de 50 mil pessoas faziam uso dessas medicações no Brasil. TECNOLOGIA: Mesilato de rasagilina (AZILECT®). INDICAÇÃO: pacientes com doença de Parkinson em uso de levodopa com complicações motoras. PERGUNTA: O uso de mesilato de rasagilina como terapia adjuvante à levodopa é eficaz e segura no tratamento de pacientes com DP com complicações motoras quando comparado ao uso de agonistas dopaminérgicos e inibidores da COMT disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: o principal estudo apresentado pelo demandante é uma revisão sistemática com meta-análise de 44 ensaios clínicos para avaliar os tratamentos disponíveis para doença de Parkinson em uso de levodopa com complicação motora. Três estudos avaliaram a tecnologia proposta pelo demandante, um com comparador ativo (entacapona) e os outros comparados contra placebo. Como resultado, o mesilato de rasagilina 1mg uma vez ao dia foi eficaz no controle das complicações motoras de pacientes com DP em uso de levodopa. As medidas de eficácia mais importantes foram redução do tempo de off e da dose de levodopa e melhora da escala UPDRS. Em comparações indiretas, os agonistas dopaminérgicos foram melhores do que os inibidores da COMT e os inibidores da MAOB (incluindo rasagilina). Esses dois últimos foram semelhantes entre si. Em relação à segurança, os inibidores da MAOB apresentaram menos efeitos adversos em comparação com as outras duas classes, especialmente no que se refere ao surgimento da discinesia induzida por levodopa. As principais limitações deste estudo foram o (1) potencial viés de publicação, que não foi adequadamente avaliado, (2) as comparações, em sua maioria, indiretas e (3) a heterogeneidade entre os estudos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: utilizou-se um modelo de custo-minimização, considerando a população definida na pergunta PICO e um horizonte temporal de um ano, pela perspectiva do SUS. Os comparadores foram as alternativas atualmente disponíveis no SUS e o desfecho foi o custo anual. O uso da rasagilina representou uma redução de custo entre 57% a 78% entre os anos de 2017 a 2021, a depender do comparador escolhido. Esse resultado manteve-se favorável à nova tecnologia após análise de sensibilidade. A principal limitação é que foi um modelo de custo-minimização quando a maioria das comparações entre as drogas foi indireta. O mais adequado seria um modelo pleno de custo-efetividade. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A população elegível para o estudo de impacto orçamentário considerou estimativas baseadas em dados extraídos do DATASUS do número de pacientes com DP em uso de qualquer um dos medicamentos comparadores. Os custos anuais de cada tratamento foram obtidas na análise econômica. Como resultado, considerando um período de cinco anos (2017-2021), projetou-se uma economia de R$ 184,45 milhões de recursos do SUS.(AU)

Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado / Intensity modulated radiation therapy (IMRT) for the treatment of early and locally advanced head and neck tumors

CONTEXTO: O tumor de cabeça e pescoço é um grupo heterogêneo de doenças incluindo tumores com diversos tipos histológicos, de cavidade oral, faringe, laringe, narinas, seios paranasais, tireoide, glândulas salivares. A radioterapia tem como importante efeito adverso a lesão de estruturas nobres como glândulas submandibulares e parótidas. TECNOLOGIA: Radioterapia por Intensidade Modulada (IMRT). INDICAÇÃO: Tumores de Cabeça e Pescoço. PERGUNTA: A técnica de radioterapia por IMRT é mais eficaz e segura do que as modalidades de radioterapia convencional (2D) ou tridimensional (3D)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: os estudos apresentam baixa qualidade, demonstrando superioridade apenas em relação a xerostomia observada pelo médico. Existe dúvida em relação ao risco de neoplasias secundárias, com provável aumento do risco. A implementação apresenta dificuldades como adaptação do ambiente, treinamento da equipe e maior duração de cada seção. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: elevado valor estimado de RCEI R$ 574.087,00/QALY. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: anual R$ 67.152.510,00 e em 5 anos R$ 335.762.550,00. DISCUSSÃO: As vantagens são incertas, o procedimento é mais longo e existe risco de incremento em neoplasias secundárias, sem impacto favorável em sobrevida. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A matéria será disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar não favorável. CONSULTA PÚBLICA: Ao considerar os riscos e benefícios potenciais da tecnologia, a matéria foi disponibilizada em Consulta Pública com recomendação da Conitec não favorável. Após a análise das 138 contribuições recebidas na Consulta Pública, a Conitec deliberou por recomendar a não incorporação da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação de um procedimento específico para radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚174/2015. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. O representante do CFM se absteve de votar por alegar conflito de interesse com o tema. DECISÃO: Não incorporar de procedimento específico para radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço em estágio inicial e localmente avançado, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 7 publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 18, de 27 de janeiro de 2016, pág. 57.(AU)

Teriflunomida para primeira linha de tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente / Teriflunomide for first-line treatment of recurrent sclerosis multiple sclerosis

CONTEXTO: A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, com acometimento progressivo do Sistema Nervoso Central. Apresenta prognóstico incapacitante e afeta todos os domínios de qualidade de vida do paciente. Incide usualmente em adultos jovens, especialmente do sexo feminino. A forma remitente recorrente corresponde a cerca de 85 % dos casos e é caracterizada pela alternância entre períodos de remissão e recidivas (surtos). Estima-se em 30.000 o número de pacientes vivendo com EM no Brasil, sendo a metade já atendida pelo SUS, por meio de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). O PCDT atual preconiza para primeira linha de tratamento as betainterferonas e o glatirâmer, todos injetáveis. A proposta de incorporação da teriflunomida para primeira linha de tratamento da EMRR representa a introdução de um medicamento oral modificador do curso da doença já em estágio inicial para uma população elegível de cerca de 12.000 pacientes. TECNOLOGIA: Teriflunomida 14 mg (Aubagio®). INDICAÇÃO: Primeira linha de tratamento para pessoas com esclerose múltipla remitente recorrente. PERGUNTA: A teriflunomida é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de primeira linha de pacientes adultos com EMRR comparada às betainterferonas e glatirâmer? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A evidência atualmente disponível sobre a eficácia e segurança da teriflunomida comparada às atuais opções de primeira linha para EMRR é baseada em um estudo aberto de superioridade em comparação direta, com a betainterferona 1a SC (estudo TENERE), e dois outros estudos de comparação indireta. Não foram encontradas diferenças significativas em relação a eficácia e segurança entre a teriflunomida e as betainterferonas ou glatirâmer. Questiona-se, entretanto, a limitação do número de estudos disponíveis, do tamanho da amostra e consequente poder estatístico para identificar diferenças, caso exista. Não foi possível estimar o efeito da teriflunomida, seja ele positivo ou negativo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou estudo de custo-minimização comparado à betainterferona 1a SC 44 mcg disponibilizada pelo SUS. O preço proposto pelo demandante é de R$ 70,62 por comprimido, com posologia de um comprimido ao dia, resultando em custo de tratamento anual de R$ 25.776,67 por paciente. Atualmente, a terapia de menor custo para primeira linha de tratamento da EMRR é a betainterferona 1b (300 mcg), com custo anual de R$ 15.236,58 por paciente. A análise de sensibilidade foi conduzida de forma determinística e univariada, com cenários de ± 15% no valor de todos os parâmetros: custo com os medicamentos e monitorização. Os custos com medicamentos foi o parâmetro mais sensível. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário, na perspectiva do SUS, considerou dados epidemiológicos da EM e estimativas de cobertura dos pacientes atendidos pelo SUS a partir do DATASUS. A população alvo para primeira linha foi estimada em 12.151 pacientes. O cenário base de incorporação considerou a média da difusão observada em outros países, de 4,9%, 7,2%, 8,9%, 10,5% e 11,4% nos 5 primeiros anos. Um cenário de difusão mais agressiva considerou o dobro desses valores. O demandante estimou um impacto orçamentário incremental de R$ 8.180.202, ou 0,61%, em 5 anos no caso base e de R$ 33.801.803, ou 2,52%, no cenário alternativo de maior difusão. Entretanto, não ficou claro como seria o fluxo dos pacientes nessa primeira linha de tratamento com três opções terapêuticas. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: A teriflunomida para EMRR já foi avaliada por agências de ATS do Reino Unido (NICE e SMC), Canadá (CADTH), Austrália (PBAC) e Alemanha (IQWiG). NICE e SMC concluíram que a efetividade da teriflunomida comparada a betainterferona 1a SC permanece não esclarecida, mas decidiram pela incorporação no sistema de saúde do Reino Unido após negociação de preço com o fabricante. O CADTH considerou que não se pode inferir equivalência ou não-inferioridade a partir dos resultados não significativos observados no estudo TENERE. A falta de mascaramento, as diferenças entre os grupos no início do tratamento e em relação aos motivos para sua interrupção podem ter enviesado o resultado do estudo, de acordo com o CADTH. O PBAC considerou as limitações metodológicas, mas assumiu um resultado de não inferioridade da teriflunomida comparada à betainterferona 1a SC. A teriflunomida foi incorporada mediante esquema de risco compartilhado, protocolização e autorização prévia. A agência alemã IQWiG avaliou o estudo TENERE como de elevado risco de viés e não descartaram uma possível inferioridade da teriflunomida frente à betainterferonas, concluindo pela ausência de benefício adicional comprovado em relação às terapias já disponíveis. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram localizados 14 medicamentos em fase clínica 3 ou 4 com potencial para entrada no mercado brasileiro com indicação para esclerose múltipla. Desses, 12 são para EMRR e 8 deles com via de administração oral. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 51ª reunião ordinária, recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar contrária à incorporação. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 01/2017 entre os dias 20/01/2017 e 08/02/2017, foram recebidas 56 contribuições técnico-científicas e 807 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela sociedade e novas análises realizadas, sobretudo, em relação a não inferioridade da teriflunomida em comparação aos medicamentos betainterferona e acetato de glatirâmer e nova proposta de preço compatível com estes comparadores, o Plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Recomendar a incorporação da teriflunomida para pacientes com esclerose múltipla, condicionado à atualização do PCDT e negociação de preço com o fabricante. Foi assinado o registro de deliberação 241/2017. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. DECISÃO: Incorporar a teriflunomida para o tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 19, publicada no DOU nº 77, do dia 24 de abril de 2017, seção 2, pág. 57.(AU)

Ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para o tratamento da brucelose humana / Extension of use of the drugs doxycycline, streptomycin and rifampicin for the treatment of human brucellosis

CONTEXTO: No período de 2013 a 2016 foram registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 1.493 notificações de brucelose humana e observou-se que a partir de 2015, houve um aumento considerável no número de notificações. Esse comportamento crescente reforça a necessidade de implementação de ações específicas, incluindo a implantação de um sistema de vigilância e a garantia de acesso a diagnóstico e tratamento adequados e oportunos. Considerando que o Ministério da Saúde já adquire doxiciclina, rifampicina e estreptomicina para atender à demanda de outros programas (tuberculose e hanseníase, por exemplo), este relatório visa avaliar a ampliação de uso dos referidos medicamentos no SUS, para tratamento da brucelose humana. TECNOLOGIAS: Doxiciclina 100mg comprimido; sulfato de estreptomicina 1g pó para solução injetável; rifampicina 300mg cápsula; e rifampicina 20mg/mL suspensão oral. INDICAÇÃO: Brucelose humana. PERGUNTA: O uso da doxiciclina, rifampicina e estreptomicina é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com brucelose humana? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas três revisões sistemáticas que embasaram a recomendação de ampliação de uso dos medicamentos avaliados e, em geral, os resultados demonstraram que, na comparação de doxiciclina+rifampicina versus doxiciclina+estreptomicina, para os desfechos avaliados, não houve diferença entre os grupos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário da ampliação de uso dos tratamentos analisados para a brucelose humana será entre R$ 26.046,72 e R$ 31.473,12 por ano, dependendo da percentagem de pacientes que seguirá cada um dos esquemas de tratamento analisados. Estes valores representam um aumento de 2,9% a 3,5% nos valores gastos na última compra feita pelo Ministério da Saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Com base nos resultados das revisões sistemáticas apresentadas, sugere-se que inicialmente seja recomendada a ampliação de uso dos seguintes medicamentos que já estão incluídos na Rename, para tratamento da brucelose humana: (i) doxiciclina 100mg comprimido; (ii) sulfato de estreptomicina 1g pó para solução injetável; (iii) rifampicina 300mg cápsula; e (iv) rifampicina 20mg/mL suspensão oral. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: os membros da CONITEC, presentes na 52ª reunião ordinária, realizada nos dias 1e 2 de fevereiro de 2017, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento de brucelose humana. DECISÃO: Ampliar o uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento da brucelose humana, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 13 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017, pág. 53.(AU)

Antirretroviral etravirina 200mg para o tratamento da infecção pelo HIV / Antiretroviral etravirine 200mg for the treatment of HIV infection

CONTEXTO: Atualmente, encontra-se disponível na RENAME somente a apresentação de 100mg por comprimido para tomada diária de 2 comprimidos. A apresentação etravirina 200 mg reduzirá o número de comprimidos ingeridos diariamente, em combinação com outros antirretrovirais que compõe seu regime terapêutico. A comodidade posológica contribui para adesão ao tratamento. TECNOLOGIA: etravirina (Intelence®). INDICAÇÃO: pacientes em falha virológica e que apresentem resistência viral a pelo menos um antirretroviral de cada uma das classes dos ITRNN, Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) e Inibidores de Protease (IP), detectada por exames de genotipagem realizado nos últimos 13 meses. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC deliberou, por unanimidade, recomendar a incorporação da apresentação de 200 mg da etravirina para o tratamento da infecção pelo HIV, na reunião do dia 02 de fevereiro de 2017. DECISÃO: Incorporar a apresentação de 200mg do antirretroviral etravirina para o tratamento da infecção pelo HIV, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 12 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017, pág. 53.(AU)